云南一名中年男子胃内囤积铁钉、螺丝、硬币等大量金属异物，总重超1公斤，胃部被坠至靠近膀胱，随时面临穿孔大出血风险，医生耗时近3小时完成高风险手术。
撰文 | 郭雪梅
一个男子的胃里，竟有180颗铁钉！
近日，云南省第三人民医院肝胆胰外科李伟医生发布了一则视频，引起不小关注。画面中的手术铺单上，整齐摆满180颗长短不一的铁钉，混杂硬币、螺丝、螺帽与磁铁，全部金属异物称重超1公斤。
谁也无法想象，这些尖锐金属物件，全都藏在一名中年男子的胃里，巨大异物团直接把他的胃部坠至靠近膀胱位置，随时有穿孔大出血、感染休克致死风险。
李伟告诉“医学界”，从医多年接诊过各类吞食异物患者，但一次性从患者胃内取出近两百颗铁钉的情况，还是头一回碰到。整场手术耗时近3小时，才将胃内所有金属异物完整取出。
铁钉“跑进”胃里
这位患者今年36岁，受精神疾病困扰已有十余年，平日里长期规律服用精神类药物。据家属反映，患者病情整体控制尚可，但发病时会出现狂躁、幻想等症状。
男子偷食各类金属物品的起始时间和持续时间不详，家属表示一直未能察觉异常，直至近一周患者频繁餐后呕吐，家属察觉异常后带他前往当地医院就诊，拍片发现腹腔存在大量金属异物，随即转诊至云南省第三人民医院肝胆胰外科。
入院时，团队先查看了患者在外院拍摄的站立位腹平片，影像里成堆金属异物集中在盆腔。“我们一开始还以为是从尿道塞进膀胱的，后来才发现异物是在胃里。”李伟回忆。
为精确定位，团队立刻安排仰卧位腹部CT，影像清晰显示所有金属异物均停留于胃腔，几乎没有异物通过幽门。但棘手的是，异物总重量超过一公斤，巨大重量将胃部整体下坠牵拉至盆腔，胃已丧失正常蠕动排空能力。
相关影像资料
结合全部检查结果，诊疗团队敲定开腹手术方案。术前团队做好全套应急预案，提前备血，同时预判倘若异物侵入小肠、结肠并引发肠穿孔，就要实施造瘘等更为复杂的补救手术。
开腹后，手术医生仔细探查整个腹腔，仅在直肠内找到一枚圆形小异物，评估后判断可随肠道自行排出，无需额外处理，小肠全程没有找到金属异物，全部危险异物都集中在胃部。
但当胃壁被剖开，眼前的景象仍让医生们感到震惊：患者胃内足足存有上百颗铁钉，长期摩擦、重压之下，胃窦部位已经出现严重糜烂、大面积溃疡与炎症。
此外，团队还发现患者胃内存在磁铁，一块块磁铁将先后吞下的铁钉牢牢吸附成团。
3小时手术，180颗铁钉
李伟告诉“医学界”，按照常规治疗原则，消化道异物首先考虑内镜取出，但前提是异物数量少、边缘圆润、拖出过程不会划伤消化道。
但这名患者的情况完全不适用内镜：一是异物数量多达上百颗，内镜需反复操作上百次；二是铁钉尖锐，拖出过程中极易划伤食道，造成更严重的并发症。
腔镜同样不合适。李伟说，腔镜下只能用钳子逐颗夹取，且无法用手触摸探查全腹腔，难以确保无遗漏。
因此，团队选择了开腹手术。术中剖开胃壁后，医生直接“一把一把”抓取吸附成团的金属异物。
但取出异物只是第一步。团队评估认为，患者胃窦部已出现严重糜烂和溃疡，单纯切开胃壁取出异物再缝合，受损创面很难愈合，因此最终实施胃大部切除联合胃肠吻合术，切除病变严重的胃窦组织，保留损伤较轻的近端胃，以此保证吻合口顺利愈合。
李伟表示，吞食异物最大的危险是穿孔，其次是肠梗阻；若吞食过程中划伤食道，因位置高、手术难度大，预后更差。
比较幸运的是，尽管尖锐铁钉在胃内长期摩擦，但患者并未出现最致命的胃穿孔或弥漫性腹膜炎。李伟分析，这很大程度上归功于胃内的磁铁，正是磁铁的吸附作用，让所有铁钉抱团固定在一处，而非四散扎向胃壁。
此外，患者所有异物几乎全部集中在胃部，没有进入。“我们之前遇到过吞食时间长的患者，异物在腹腔内穿孔后发生移位，术中把异物一拔，甚至有可能引发大出血。”李伟说。而这名患者虽然胃壁下部糜烂溃疡严重，但胃的近端相对完好，也为胃大部切除和吻合口的顺利愈合创造了条件。
最终，手术历时近3小时完成。据统计，取出的铁钉约180颗，最长近10厘米，另有硬币、螺丝、螺帽及磁铁等金属异物若干。
取出后的钉子
术后，团队为其开展抑酸护胃、营养支持等规范化治疗，助力胃肠吻合口修复，目前患者消化功能恢复较好。此外，科室已联合精神科会诊，并调整患者精神类药物，并嘱咐家属加强全天候严密监护，避免患者再次吞食异物。
李伟强调，这是由于患者胃部已经完成胃肠吻合改造，一旦再次吞食小型金属异物，物件会直接穿过吻合口进入小肠，极易卡在回盲瓣处诱发肠梗阻、胃穿孔，届时再次手术的操作难度与生命风险都会成倍升高。
吞食异物，并非罕见
这不是李伟第一次接诊吞食异物的患者，但180颗铁钉的体量，他还是第一次遇见。
据他介绍，科室此前接诊过多例吞食异物患者，异物种类包括铁钉、钢丝、牙膏皮、打火机等，此类患者以20至30多岁的年轻男性居多，多数意识清醒，但问及吞食原因时往往支支吾吾、说不清楚。
李伟印象深刻的是，过去部分患者吞食时会用软布包裹异物以避免划伤食道，而此次这位患者则是直接生吞，且金属异物数量惊人。
关于本例手术难度，李伟介绍，胃大部切除的技术难度并不算高，但关键在于手术团队必须具备处理更复杂情况的能力。万一术中发现铁钉已划破十二指肠或引发大出血，团队需具备实施胰十二指肠切除等更大手术的实力，才能确保患者安全。
据了解，云南省第三人民医院作为三甲综合医院，其肝胆胰外科是云南省临床重点专科，常规开展肝门部胆管癌根治、胰十二指肠切除等疑难手术，3D腹腔镜技术处于省内先进水平，具备处理复杂消化道异物及并发症的综合实力。
李伟医生
事实上，消化道异物在临床上并不少见，但“故意吞”和“不小心吃”往往是两回事。北京友谊医院2020年发表在《BMC Gastroenterology》上的一项研究，用数据说明了这一点。
2011年至2019年，该院对1110例上消化道异物患者进行分析发现，主动吞食者仅90例，近九成是男性，年龄集中在14至44岁，以在押囚犯、精神障碍患者为主。
他们吞下的东西与“吃”毫无关系，有54.44%是钢丝、铁钉、金属片等尖锐金属，还有玻璃、牙刷、毛发团。
意外误食者多达1020例，半数以上是60岁以上老人，男女比例均衡。他们吞下的异物91.37%与饮食有关，最常见的是枣核、动物骨和鱼骨。
李伟也提到，像此次吞食180颗铁钉的病例仍属个例，临床上更为常见的消化道异物其实是枣核这类尖锐物体，科室就曾接诊过多例老年人因误吞枣核导致肠道穿孔的病例。
“枣核两端尖锐如针，极易划破肠壁，是日常生活中最危险的隐形杀手之一。”李伟说。此前多个临床研究也指出，与欧美国家以鱼骨、食物团块为主不同，枣核在我国消化道异物病例中占比更高，这与国人日常食用红枣的饮食习惯密切相关。
李伟特别提醒，不少人误以为误吞异物后可以等待其自行排出，实际上消化道存在多处狭窄和生理弯曲，尖锐异物极易嵌顿，很难自然排出。一旦发现误吞枣核、骨头等，切勿心存侥幸，及时就医才是最稳妥的选择。
参考文献：
[1]Zong, Y., Zhao, H., Sun, C. et al. Differences between intentional and accidental ingestion of foreign body in China. BMC Gastroenterol 20, 90 (2020). https://doi.org/10.1186/s12876-020-01224-z