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　　对年轻患者缺血性心脏病的存在保持警惕至关重要。

　　病例简介

　　患者21岁女性，既往有射血分数保留的心力衰竭、糖尿病伴血糖控制不佳、原发性高血压、肾病综合征、血脂异常等病史，以“劳力性呼吸短促伴双下肢浮肿加重”为主诉到急诊科就诊。

　　就诊时生命体征显示，血压：168/118mmHg，心率：110次/分，呼吸：20次/分，鼻导管吸氧情况下氧饱和度95%，颈静脉怒张，双侧肺底肺音减弱，双下肢凹陷性浮肿（至大腿）。

　　肌钙蛋白轻度升高0.043ng/mL（参考范围<0.040ng/mL）和BNP 1499pg/mL（参考范围<100pg/mL）。血脂示总胆固醇和低密度脂蛋白水平正常，高密度脂蛋白水平低至22mg/dL（参考范围40-59mg/dL）。

　　心电图（ECG）未显示急性缺血性改变。胸部X线摄影显示肺水肿伴双侧胸腔积液和心脏扩大（图1）。

　　图1 双侧胸腔积液伴肋膈角钝化，与间质性水肿相关

　　静推呋塞米利尿，并与心内科会诊，以进一步治疗该患者的充血性心力衰竭。

　　入院期间进行的复查超声心动图检查发现：射血分数从55%—60% 降低到40%—45%，伴有整体室壁运动功能减退。

　　在就诊前一周，患者作为随访患者接受了心脏MRI检查，结果显示心内膜下壁延迟增强，射血分数降低，这意味着陈旧性右冠状动脉梗死，但在该患者如此年轻的年龄段发生的概率极少。

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　　早发冠状动脉疾病（Premature coronary artery disease，PCAD）可定义为由动脉粥样硬化性病变引起的冠状动脉阻塞，男性在45岁之前发病，女性在55岁之前发病[1]。

　　PCAD的发展已在中老年人中被广泛研究，但在年轻人中，疾病过程在很大程度上被忽视了。动脉粥样硬化的疾病过程始于年轻，但根据研究，40岁以下成人PCAD的症状发生率约占总病例的3%[2]。

　　在三个月的心脏MRI和超声心动图检查中，射血分数发生了显著变化，需要以核负荷试验的形式进行进一步的缺血检查。应力测试显示下壁有固定的灌注缺陷（图2）。

　　图2 修复了下壁的灌注缺陷，如箭头所示

　　为了进一步明确诊断，患者行左心导管检查，结果显示回旋支动脉近端60%狭窄，中端80%狭窄，远端90%狭窄，左前降支70%—90%狭窄，右冠状动脉近端完全闭塞，伴侧支循环（图3和图4）。

　　图3 左前降支和左回旋支动脉的多灶性闭塞

　　图4 箭头所示右冠状动脉近端完全闭塞

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　　CAD的真正患病率尚不清楚，因为大多数年轻人没有症状，也没有接受医疗干预。一项针对760名15—34岁之间事故、自杀和凶杀案受害者的尸检研究显示，只有2%的15—19岁男性患有晚期冠状动脉粥样硬化斑块，女性中没有。在30至34岁的人群中，20%的男性和8%的女性被确诊为晚期疾病[3]。本例患者在21岁时出现症状性冠脉三支病变，这表明她可能在十几岁时就开始动脉粥样硬化。

　　患者及其家人拒绝接受冠状动脉旁路移植术，要求药物保守治疗，包括双抗血小板治疗、β-受体阻滞剂、他汀类药物和血管扩张剂，随后出院，建议患者长期门诊随访。

　　病例讨论

　　总体而言，老年人和年轻人中存在相同的动脉粥样硬化危险因素，即可改变和不可改变的危险因素。

　　本例患者无不可改变的危险因素，例如年龄、性别、种族和CAD家族史。最普遍的可改变的危险因素包括吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三酯血症和高密度脂蛋白水平低。

　　青少年糖尿病的早期发作，例如本例患者，也与早发冠心病的高风险有关。肥胖也与动脉粥样硬化的发展高度相关。同样重要的是，还要注意年轻患者中不常见的危险因素，例如凝血功能异常和结缔组织病[2]。慢性肾病还会导致炎症和氧化应激的额外危险因素，从而导致冠心病。一项系统评价显示，当肾小球滤过率降至60—75mL/min以下时，发生CAD的风险呈线性增加[4]。

　　尽管存在几种可改变的危险因素，但年轻女性发生三支血管疾病的情况很少见。对于医生来说，对年轻患者缺血性心脏病的存在保持警惕至关重要，并在怀疑时确保进行进一步的诊断和治疗干预。

　　加强对动脉粥样硬化可改变危险因素（如糖尿病、高血压和血脂异常）的严格控制对于青少年至关重要。冠心病的发展可能在年轻时就开始了，并且可能会过早地出现症状，例如在此例患者中。

　　因此，有必要对年轻人和儿童患者（尤其是那些具有较多危险因素的患者）进行进一步的CAD筛查，以更好地预防疾病。即使年龄较小，但当心脏功能发生重大变化时，也应该进行彻底的缺血性检查。

　　参考文献：

　　[1] Collet JP, Zeitouni M, Procopi N, et al: Long-term evolution of premature coronary artery disease . J Am Coll Cardiol. 2019, 74:1868-78.

　　[2]Mortensen MB, Gaur S, Frimmer A, et al：Association of age with the diagnostic value of coronary artery  calcium score for ruling out coronary stenosis in symptomatic patients. JAMA Cardiol. 2022, 7:36-44.

　　[3] Alkhawam H, Zaiem F, Sogomonian R, El-Hunjul M, Al-Kateb M, Bakhsh MU, Madanieh R: Coronary artery disease in young adults. Am J Med Sci. 2015, 350:479-83.

　　[4]Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, et al: Chronic kidney disease and coronary artery disease: JACC state-of the-art review. J Am Coll Cardiol. 2019, 74:1823-38.